Contraloría: RIS Chepén Mantuvo Almacenado Suero Medifarma Arriesgando Salud de Pacientes
La Contraloría halló que en la Red Integrada de Salud (RIS) Chepén se puso en riesgo la salud de las personas al mantener inmovilizado suero defectuoso de Medifarma, el cual no tenía rotulado visible.
El Informe N° 3969-2025-CG/GRLIB-SVC de la Contraloría revisó el almacén de la RIS Chepén, entre el 7 y el 11 de abril de 2025, hallando que mantenía “inmovilizado suero fisiológico 9% elaborado por el laboratorio Medifarma S.A. en el almacén de medicamentos, sin rotulado visible, ni alerta en el sistema SISMED; asimismo, gestiona nuevo abastecimiento del producto sin contar con el espacio físico necesario para su almacenamiento, generando riesgo de confusión, uso indebido, error en la distribución y afectación a la seguridad de los pacientes”.
Tal como se informó, el 27 de marzo, cuando ya habían fallecido cuatro personas y estaban afectados al menos 11 pacientes, el Ministerio de Salud anunció que se había dispuesto retirar, y poner a salvo de los pacientes de los establecimientos del Minsa y Essalud, toda la existencia del cuestionado suero de Medifarma. Pero, como lo pudo comprobar la Contraloría hasta hace pocos días, aún había establecimientos que no habían asegurado el aislamiento del producto, generando un riesgo para la salud y la vida de los pacientes. Entre estos establecimientos, los de la RIS Chepén.
CENARES informó a la Contraloría, que a las 8 p.m. del 2 de abril de 2025 algunas unidades ejecutoras, como la Red Integrada de Salud Chepén, de la Región La Libertad, no reportaron la ejecución de la inmovilización del suero fisiológico adulterado.
El informe de control referente a la RIS Chepén, publicado el viernes 16 de abril, explicaba que el 30 de marzo, el Centro Nacional de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud (CENARES) envió el Oficio Múltiple N.° D000037-2025-CENARES-MINSA, comunicando a las diversas unidades ejecutoras a nivel nacional que, habiendo tomado conocimiento de la suspensión del Registro Sanitario N.° EN-02537 del citado suero fisiológico y de la carta remitida por Medifarma S.A. a la DIGEMID, se dispuso la inmediata inmovilización y retiro del mercado del producto indicado. Se inmovilizó todos los lotes del producto con los que cuenten y que hayan sido distribuidos por el CENARES solicitando, además, indicar el stock de dichos lotes para su posterior recojo, en un plazo de cuarenta y ocho (48) horas.
CENARES informó a la Contraloría, que a las 8 p.m. del 2 de abril de 2025 algunas unidades ejecutoras, como la Red Integrada de Salud Chepén, de la Región La Libertad, no reportaron la ejecución de la inmovilización del suero fisiológico adulterado.
La RIS Chepén inmovilizó 26,248 unidades del suero de Medifarma en su almacén. Pero “las cajas con unidades de suero fisiológico al 9% del laboratorio Medifarma S.A. no contaban con algún rótulo".
El 7 de abril, en la visita de control, se detectó que la RIS Chepén inmovilizó 26,248 unidades del suero de Medifarma en su almacén. Aunque se constató la inmovilización del lote, se anotó que “las cajas con unidades de suero fisiológico al 9% del laboratorio Medifarma S.A. no contaban con algún rótulo que señale que dichos productos se encuentran en estado “Inmovilizado”, además que, se encuentran almacenadas junto a los demás medicamentos; toda vez que la Entidad (RIS Chepén) cuenta únicamente con un ambiente complementario para el almacenamiento de todos los productos farmacéuticos, que viene superando la capacidad instalada del almacén principal del Servicio de Farmacia”.
A esto se sumó que el sistema de control de salida de medicamentos, SISMED, “no permite registrar alguna alerta sobre el estado como “Producto Inmovilizado”, ni bloquea la salida del stock disponible e incluso, no identifica la marca del producto, solo el número de lote.”
La RIS Chepén recibió el préstamo de 974,00 unidades de “sodio cloruro – 900 mg/10 mL (0.9%) – 1L” de parte de la Red de Salud Trujillo Este pero se encuentran ubicados junto a los lotes inmovilizados.
El desorden evidenciado en el manejo de los productos en un momento crítico del sistema de salud por las muertes de varios pacientes, fue observado por la Contraloría al revisar el abastecimiento de suero fisiológico al 9% en la RIS-Ch.
El responsable del Servicio de Farmacia proporcionó a la Comisión de Control, las Actas de Salida de Productos Farmacéuticos, del 1 de abril de 2025, con las cuales se dejó constancia que la Entidad, recibió como transferencia por préstamo – compromiso a devolución un total de 974,00 unidades de “sodio cloruro – 900 mg/10 mL (0.9%) – 1L” de parte de la Red de Salud Trujillo Este; no obstante, estos se encuentran ubicados junto a los lotes que fueron dispuestos como inmovilizados, los cuales fueron encontrados en la visita de inspección de 7 de abril de 2025.
La RIS Chepén también cotizó para pagar con sus recursos propios, 1,300 unidades de suero marca Shandong QIDU Pharmaceutical Co LTD por S/ 20,800; mientras que la marca Braun cotizó 600 unidades por 2,850; pero lo preocupante, indicó la Contraloría, es que no había espacio en el almacén para recibir la carga para esta compra ni las futuras.
Inexactitudes de la directora de la RIS Chepén
La directora ejecutiva de la RIS Chepén, Cyntia Mileini Quesquén García, trató de minimizar la responsabilidad por el suero inmovilizado y sin rotular. Dijo a la prensa: “estamos hablando de 2 mil a 2 mil 500 frascos de suero fisiológico”. Sin embargo, el informe de la Contraloría la desmiente porque se refiere a 26 mil 248 frascos inmovilizados.
Sobre ambientes
De lo que parecía un error de número en la cantidad de frascos inmovilizados, la directora ejecutiva Quesquén García, pasó a otra afirmación preocupante. “Nosotros tenemos dos almacenes de farmacia, uno de ellos recientemente construido el año pasado. No obstante no reúnen aún los criterios para denominarse aún almacén especializado y en eso vamos porque nosotros no somos unidad formuladora”, dijo.
Habló de las inversiones en el mantenimiento de la infraestructura de los establecimientos de salud de la RIS Chepén, entre ellos el Hospital de Apoyo Chepén, donde se encuentran los almacenes inspeccionados por la Contraloría entre el 7 y el 11 de abril.
Para el mantenimiento “preventivo y correctivo” del Hospital Chepén, se dispuso de S/ 3 millones 182 mil 914,86 en septiembre de 2024.
Al revisar las bases del proceso para el mantenimiento, se encuentra que los trabajos incluyen a los almacenes.
Sin embargo, la directora Quesquén García aseveró que los insumos de farmacia,“están en un espacio nuestro que está aislado, la Contraloría llegó a hacer una indagación, no solamente a Chepén sino a nivel nacional, y con ellos se ha identificado que nosotros sí guardamos los parámetros de buenas prácticas de almacenamiento, inclusive la de este producto que está aislado, pero nos ha observado, nos ha solicitado, porque para eso son las visitas de Contraloría para plantear observaciones y nosotros subsanarlas. La rotulación que encontró era muy pequeña y ellos querían que el cartel sea más grande y visible para cualquier personal de salud, químico farmacéutico o técnico en farmacia, por su puesto encargado del área, pueda disponer de ese tipo de medicamentos”.
Pero, nuevamente esta versión dista de lo que consigna la Contraloría en su informe. La comisión de control señaló que la primera norma inobservada fue la correspondiente al Artículo 22°.- De la obligación de cumplir las Buenas Prácticas señaladas en la Ley N° 29459, Ley de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios.
A esa se sumó la inobservancia de la responsabilidad del director técnico en productos farmacéuticos y productos sanitarios; De los principios de las medidas de seguridad; De las medidas de seguridad; Resultados de calidad no conformes; y lo dispuesto en la Resolución Ministerial N° 132-2015/MINSA, que aprueba el “Manual de Buenas Prácticas de Almacenamiento de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios en Laboratorios, Droguerías, Almacenes Especializados y Almacenes Aduaneros”.
Sobre la rotulación del suero inmovilizado, el informe de la Contraloría también desmiente a la directora Quesquén, ya que indica expresamente y resalta que los sueros “no contaban con algún rótulo”.
La directora Quesquén aseguró finalmente que se había realizado una modificación presupuestal y se había adquirido suero fisiológico de reemplazo, tal como se ordenó a todas las RIS del país.